Kesi Yeri Fıtığı Onarımında Genel Prensipler

Tüm karın duvarı fıtıklarının onarımında ortak bazı özellikler vardır: Mutlaka yama ile onarmak, yamayı mümkün olan en iç tabakaya tutturmak veya uygun fıtıklarda ameliyatı kapalı yöntemle yapmak gibi. Kasık ve Göbek fıtıklarında uyguladığımız bu prensiplere ilave olarak kesi yeri fıtığı onarımlarında ilave başka zorluklar vardır. Kesi yeri fıtıkları çok kısa zamanda çok büyük boyutlara ulaşabilir; bu nedenle hastaları en kısa sürede ameliyat etmek gerekir. O anda sadece bir kaç dikiş açılmış ve hastanın küçük bir fıtığı ortaya çıkmış olabilir ancak hastaya çok kısa zamanda bu fıtığın büyüyeceğini güzelce izah etmek gerekir. 

Kesi yeri fıtıklarını onarırken sadece fıtığın çıktığı yeri onarmak yeterli olmayacaktır: Daha önceki ameliyat kesisinin tamamını içten örtecek şekilde onarmak gerekir. Böylece önceki ameliyatta ortaya çıkan zayıf noktanın (eski ameliyat kesisi) tamamını güçlendirmiş oluruz. Bunun için de hep büyük yamalat kullanmak gerekir. Kesi yeri fıtıkları çok büyük boyutlara ulaşmış ise, ameliyat sonrası hastada solunum problemi ortaya çıkabilir ve bu nedenle hastanın ameliyat sonrası bir iki gün yoğun bakımda kalması gerekebilir. Hastanın bu açıdan değerlendirilmesi ve bu ihtimal ile alakalı bilgilendirilmesi gerekir. 

Kesi yeri fıtıklarında, fıtık delikleri birden fazla olabilir: Fransız peyniri gibi. Yama bütün bu fıtık deliklerini rahatça örtmelidir, aksi takdirde diğer delikler zaman içinde genişleyip yeniden fıtık haline döner. Bu nedenle kesi yeri fıtıklarında hastaya bilgisayarlı tomografi çektirip mevcut fıtık deliklerinin sayısını, ölçülerini ve bir birine olan mesafelerini saptayıp, yamayı ona göre seçmek gerekir. Kullanılacak yamanın bir büyük boyunu da ameliyathanede hazır etmek, yama seçiminde cerrahın elini her zaman daha serbest hale getirir. 

Tekrar etmiş kesi yeri fıtığı: Daha önce kesi yeri fıtığı için başarısız bir ameliyat olmuş. Yama adale üstüne konduğu için, karın içi basıncına dayanamayıp zaman içinde açılmış. İçerden bakınca eski yama görülüyor. Fıtık da irili ufaklı pek çok deliklerlerden meydana gelmiş. 

Kesi Yeri Fıtığının Tedavisi

Diğer karın duvarı fıtıkları gibi, kesi yeri fıtıklarının da tek çözümü ameliyattır. Tüm kesi yeri fıtıklarının yama ile onarılması gerekir. Yama fıtığın olduğu yere 2 yolla yerleştirilir: Açık yöntem ve kapalı yöntem ile. Her iki koşulda da işin doğrusu yamayı adale arkasına yerleştirmektir. Kapalı ameliyatlarda, ameliyatın tekniği itibarıyla zaten yama her zaman karın içine (inlay) yerleştirilir. Açık yapılan ameliyatlarda da yama mutlaka adale arkasına (sublay) konmalıdır. Açık yapılan ameliyat sırasında, yama adalenin üstüne konursa, içerden gelen basınç nedeni ile yama kapak gibi açılır ve kesi fıtığı tekrar eder.

Uygun boyutta yama kullanılmazsa, kısa süre sonra kesi yeri fıtığı nüks eder. Bu şekilde defalarca nüks etmiş hastalar başvrmaktadır. Bu sorunun birinci çözümü ameliyattan önce tomografi ile karın duvarını inceleyip uygun yamayı ve hatta bir büyük boyunu önceden temin edip hazırlamaktır. 

Her hasta kapalı ameliyata uygun olmayabilir. Karın duvarındaki yırtığın (deliğin) çapının büyük olması durumunda açık ameliyat tercih edilir. Hastanın fıtığı çok büyümüş ise kapalı ameliyat şansını yitirebilir ve bu hastalara ancak açık ameliyat yapılabilir.

Açık Yöntem ile Onarım

Daha önceki ameliyatta yapılan kesiye benzer bir kesi ile yapılan klasik ameliyat ş
eklidir. Daha önceki ameliyatın kesi izi estetik olarak rahatsızlık verecek şekilde kötü görünüyorsa eğer, eski ameliyat izini de çıkarabiliriz. Onarım mutlaka yama ile yapılmalıdır. En küçük kesi yeri fıtığını bile mutlaka yama ile onarmak gerekir. Açık ameliyatta Yamanın, adale arkasına yayılması gerekir. Yama adale arkasına konursa ancak sağlam güvenli bir onarım gerçekleştirme şansı vardır. Büyük bir yamayı da adale arkasına yaymak teknik olarak bazı zorluklar içerir.

Türkiyede en sık nüks nedenlerinden birisi yamaların adale önüne konmasıdır. Bu hem yamaların dokular tarafından rededilmesine (ameliyat yerinden sürekli akıntı gelmesi) hem de yamanın zamanla kapak gibi kalkıp fıtığın tekrar etmesine neden olur.

Açık yöntemle onarıldıklarında, küçük çaplı kesi yeri fıtıklarında standart yamalar kullanılırken, büyük boyutlu fıtıklarda mutlaka kompozit yamaları kullanmak gerekir. Kompozit yama kullanılmadığında, ya karın duvarının karşı karşıya gelip kapanması için iyice gerdirmek veya da standart yamanın barsaklara değmesine göz yummak gerekir. Her iki durum da ciddi komplikasyonlara yol açar.

Bazı çok büyük kesi yeri fıtıklarında, fıtık onarımı sonrası, gevşemiş olan cilt ve ciltaltı yağlı dokular hastayı rahatsız edebilir. Bu gibi durumlarda ameliyatın bir plastik ve rekonstrüktif cerrahi uzmanı ile birlikte yapılması ve fazla cilt ile yağlı dokuların da alınması, hastaya daha kozmetik bir sonuç sağlar. Uygun vakalarda doğru yapılan bir açık ameliyat hastanın sorunlarını çözebilir. Açık ameliyatın malzeme maliyeti düşüktür, buna karşılık hastanede yatış süresi daha uzundur.

Kapalı Yöntemle Onarım 

Teknik olarak mümkün olan hastalarda laparoskopik yani kapalı ameliyatı tercih etmek gerekir. Genel anestezi alabilen, fıtık açıklığı çok büyük olmayan (çap 10 cm'den küçük) ve karın simetrisi bozulmamış hastalar kapalı ameliyata daha uygundur. Açık veya kapalı tekniğin seçiminde cerrahın tecrübesi çok önemlidir. 

Kapalı yöntem ile onarımda, hastanın karnına açılan 3 küçük delikten ameliyat gerçekleştirilir. Kullanılan yama ve yamayı yerine tespit etmek için kullanılması gereken küçük titanyum vidalar nedeni ile ameliyat maliyeti daha  yüksektir. Buna karşılık uygun hastalarda hasta içi son derece rahat ve güvenlidir. Hasta kısa zamanda ayağa kalkıp evine gider. Hastanın fıtık ameliyatı sonrası işine ve spora dönüş süresi çok daha kısadır.

Kapalı yöntemle onarılan büyük/küçük tüm kesi yeri fıtıklarında kompozit yama kullanılır. Çünkü burada yama karın içine yerleştirilir: Intra peritoneal onlay mesh -IPOM. Bu yöntem ile karın duvarının tamamının içerden incelenmesi ve eğer varsa tüm zayıf noktaları örtecek boyutta bir yama ile yırtıkların hepsinin içerden kapanması şansı vardır. Buradaki tek sorun yamanın fiyatı nedeni ile ameliyat maliyetinin yükselmesidir.

Kesi yeri fıtıklarının onarımında en önemli risk daha önceki ameliyata bağlı karın içi yapışıklıklardır. Yamayı içeride güzelce yayabilmek için bu yapışıklıkların dikkatle ve özenle karın duvarından ayrılması gerekir. Yapışıklıkların ayrılması sırasında meydana gelebilecek barsak yaralanmaları bu ameliyatın en ciddi ve korkulan komplikasyonudur. 

Kesi yeri fıtıkları bazen çok büyük boyutlara ulaşır, karnın simetrisini bozar, göbek tepesi bozulur veya yer değiştirir. Göbek cildi üstünde yara ve ülserler ortaya çıkabilir. Bu şekilde ileri evreye ulaşmış fıtıkların tedavisi daha da zordur. Kesi yeri fıtıklarını bu hale gelmeden önce onarmak gerekir.

Kesi yeri fıtıklarında nüks nedenlerinden birisi de maliyet unsuru nedeni ile yeterli standartta doğru bir planlama yapılamamasıdır. Kullanılacak malzemelerin tek tek önceden belirlenip hastaya ona göre bir fiyat verilmesi ve ameliyatta en üst düzey malzemenin kullanılması bu ameliyatlarda başarının olmazsa olmaz kuralıdır.